|
Регион* |
|
|
Населенный пункт - название* |
|
|
Являетесь ли Вы инвалидом? (укажите только один вариант ответа)* |
|
|
Какая у Вас группа инвалидности?* |
|
|
Какой у Вас основной вид ограничения жизнедеятельности?* |
|
|
Какая у Вас степень самообслуживания? (если вы инвалид) |
|
|
Сколько Вам полных лет?* |
|
|
Являетесь ли Вы собственником жилья?* |
|
|
Какой тип Вашего жилья?* |
|
|
Сколько этажей в доме, в котором Вы проживаете?* |
|
|
Имеется ли отопление в доме?* |
|
|
ЕСЛИ ДА, то |
|
|
Имеется ли водоснабжение в доме?* |
|
|
ЕСЛИ ДА, то |
|
|
Имеется ли канализация в доме?* |
|
|
ЕСЛИ ДА, то |
|
|
Оборудован ли Ваш дом под потребности передвижения
Вы можете свободно передвигаться на придомовой территории
* |
|
|
если НЕТ, то с какими препятствиями Вы сталкиваетесь |
|
|
На территории имеется специализированная автостоянка?* |
|
|
Оборудована ли входная лестница перилами?* |
|
|
Имеются ли тактильно-контрасные указатели?* |
|
|
Имеются доступные информационные указатели?* |
|
|
Имеется пандус или подъемник в входному узлу?* |
|
|
Если да, то можете вы ими воспользоваться |
|
|
Если нет, то по какой причине |
|
|
Имеется индивидуальный вход в квартиру в многоквартирном доме?* |
|
|
Если да, то вы можете ими воспользоваться |
|
|
Если нет, то по какой причине |
|
|
Имеется пандус или подъемник к лестнице внутри здания?* |
|
|
Если да, то можете вы ими воспользоваться |
|
|
Если нет, то по какой причине |
|
|
Имеется ли лифт на вышестоящие этажи* |
|
|
Если да, то вы можете вы ими воспользоваться |
|
|
Если нет, то по какой причине |
|
Уточните пожалуйста
Имеется ли свободный доступ к лифтовой кабине? |
|
|
Сколько см. дверной проём лифтовой двери (ей) |
|
|
Размер лифтовой кабин (ы) |
|
|
Имеется ли голосовое сопровождение в лифте? |
|
|
Отсутствуют пороги и перепады на пути движения к входу |
|
|
Имеется расширенный дверной проем в квартиру / дом* |
|
|
Отсутствуют пороги и перепады на пути движения в квартире / доме* |
|
|
Имеются расширенные межкомнатные дверные проемы* |
|
|
Имеется санитарно-гигиеническая комната в квартире / доме* |
|
|
Если да, то вы можете ими воспользоваться |
|
|
Если нет, то по какой причине? |
|
|
Назовите, пожалуйста, сколько человек проживает в этой квартире (этом доме) и с кем Вы, как правило, ведете совместное хозяйство, вне зависимости от их родственного к Вам отношения или отсутствия в настоящее время по какой-либо причине |
|
|
дети (указать кол-во) |
|
|
в том числе несовершеннолетние (указать возраст) |
|
|
родители мама, папа (указать возраст) |
|
|
бабушка (указать кол-во и возраст) |
|
|
дедушка (указать кол-во и возраст) |
|
|
брат (указать кол-во и возраст) |
|
|
сестра (указать кол-во и возраст) |
|
|
К какой из групп населения по доходу Вы могли бы отнести себя?* |
|
|
Трудоустроены ли Вы?* |
|
|
Уровень Вашей зарплаты? тыс. руб. (можно указать конкретно)* |
|
|
Есть ли в Вашем регионе программа по адаптации жилья? * |
|
|
Если да, то пользовались ли вы данной программой |
|
|
Есть ли в вашем регионе программа по переселению * |
|
|
Если да, то пользовались ли Вы данной программой? |
|
|
Есть ли в вашем регионе (муниципалитете) специально созданная комиссия по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах* |
|
|
Обследовала ли специально созданная Комиссия ваше жилье на предмет доступности* |
|
|
Если да, то был ли составлен акт и какое решение было принято |
|
|
Ваш комментарий |
|
|
Готовы ли Вы переехать (обменять) в другое жилье при оказании помощи в переселении* |
|
|
Если да, то * |
|
|
Можете добавить свой комментарий |
|
| Защита от автоматического заполнения |
| |
 |
| Введите символы с картинки* |
|
